Zin en onzin van psychiatrische diagnose
Een psychiatrische diagnose kan nuttig zijn om behandeling te krijgen of lotgenoten
te vinden. De wetenschappelijke waarde ervan is echter gering. De bijwerkingen
van
diagnosen merkt u pas als u een baan zoekt, een hypotheek of een verzekering
wil
afsluiten. Erger is nog dat de diagnose goede hulp in de weg kan staan. Wat
u moet
weten als u een psychiatrische diagnose zoekt.
Betrouwbaarheid
Wetenschappelijk gezien zijn betrouwbaarheid en validiteit de kernbegrippen
om de waarde
van diagnosen vast te stellen. De betrouwbaarheid van een diagnose betreft in
essentie
de kans dat twee psychiaters onafhankelijk van elkaar dezelfde diagnose stellen.
Die
kans is in de praktijk laag en varieert tussen 0 tot 50%.1) Dit kan verklaren
waarom psychiatrische
patiënten in Amerika gemiddeld 6 verschillende diagnosen krijgen. In researchsituaties
kan de betrouwbaarheid van diagnosen hoger zijn, maar in de praktijk worden
research-condities niet bereikt. In een onderzoek naar het diagnostische standaardinterview
vond Miller een bedroevend lage betrouwbaarheid. 2) In het algemeen geldt:
hoe specifieker de diagnose, hoe onbetrouwbaarder.
Validiteit
De validiteit van een diagnose kan niet hoger zijn dan de betrouwbaarheid ervan.
De in
de praktijk lage betrouwbaarheid van de psychiatrische diagnostiek begrenst
dus
automatisch de validiteit (zeg maar geldigheid). Een psychiatrische diagnose
valt niet tebewijzen met objectief onderzoek.
Er bestaat geen urinetest, hersenscan, röntgenfoto of welk lichamelijk
of psychologisch
onderzoek dan ook, dat kan bewijzen dat iemand ‘schizofreen’, ‘manisch
depressief’
of iets dergelijks is. Daardoor rust een psychiatrische diagnose op drijfzand.
Het simuleren van diagnosen is dan ook niet moeilijk.3) Het voorspellend vermogen
(de
‘predictieve validiteit’) van psychiatrische diagnosen is vrijwel
nul. Dat betekent dat
op grond van een diagnose vrijwel niets te voorspellen valt over prognose of
aangewezen
therapie.
Werkhypothese
Sommige psychiaters geven de beperktheid van de diagnose eerlijk toe. Ze noemen
het dan
bijvoorbeeld ‘een werkhypothese’. Vraag of ze dat in het dossier erbij
schrijven, want u
kunt uw hele leven aan die werkhypothese vast blijven zitten.4) Een werkhypothese
in
een gelijkwaardige relatie kan leiden tot diagnostiek (en behandeling) als gezamenlijke
zoektocht, in plaats van iets dat eenzijdig wordt opgelegd.
Bruikbaarheid
Een diagnose kan mensen helpen om richting aan te brengen in de chaos en greep
te
krijgen op hun leven. Een diagnose kan helpen om een goede behandeling te krijgen
of lotgenoten te vinden. Bij terugkerende problemen neemt de voorspelbaarheid
toe
(na twee psychosen is de kans op een derde vrij groot) en zijn er nuttige adviezen
te geven
over leefwijze en medicatie. In de praktijk wordt de bruikbaarheid van diagnosen
verschillend
ervaren: er is een grote groep mensen die de diagnose achteraf als nuttig
ervaart, maar er is ook een grote groep die de diagnose als volstrekt onbruikbaar
bestempelt.
Als neveneffect kan een diagnose allerlei voordelen opleveren die als ‘ziektewinst’
bekend staan: medelijden, ontslag van verplichtingen, excuus voor falen, niet
meer
hoeven werken, een uitkering krijgen, niet in militaire dienst hoeven, enzovoorts.
Maar al
deze voordelen hebben hun nadelen.
Psychiatrische diagnosen zijn belastend
Veel diagnosen zijn negatief beladen. Vaktermen als theatraal, paranoïde,
infantiel,
pyromaan klinken niet complimenteus. Soms fungeren ze ook als scheldwoord: hysterisch,
schizofreen, psychopaat. Andere ingewikkelde termen imponeren als ernstige ziekten
en kunnen een doembeeld gaan vormen. Als remedie hiertegen leze men ‘The
selling of
DSM’ of Vlaminck’s ontmanteling van de ‘schizofrenie’.5)
6)
Diagnostiek is generaliseerde reductie
In diagnostisch onderzoek wordt de persoon gereduceerd tot een klacht en
wordt de klacht gereduceerd tot symptomen. Die symptomen worden
gegeneraliseerd tot ‘ziekte’ of ‘stoornis’. Als u vervolgens
voor die ziekte behandeld
wordt, bestaat de kans dat dit weinig meer met uw eigenlijke probleem te maken
heeft. Dit
overkomt bijvoorbeeld sommige stemmenhoorders.7)
Individualisering
Een diagnose verwijst altijd naar een individuele afwijking, ook als het eigenlijke
probleem
in de omgeving zetelt. Het risico is dat de omgevingsproblemen uit het zicht
verdwijnen
en dat het individu alle ‘schuld’ krijgt. Arbeidsproblemen of relatieproblemen
worden gemakkelijk over het hoofd gezien als men alleen maar de stemming
van de depressieve ‘patiënt’ beschouwt. In de vrouwenbeweging
is vaak geklaagd
over het feit dat slachtoffers van seksueel geweld, die met de psychische gevolgen
ervan
kampen, een individuele diagnose krijgen, die niet meer verwijst naar de oorzaak
van
de ellende. Een diagnose kan ook een vlucht zijn in de patiëntenrol,
als uitweg uit een onhoudbare situatie.
Medicalisering
Een bijzondere vorm van individualisering is medicalisering, waarmee wordt bedoeld
dat
sociale (en relationele, morele en politieke) problemen in de omgeving van de
cliënt worden
vertaald in een medische diagnose en medisch worden behandeld. De behandeling
is
daarom op zijn best symptoombestrijding. Maatschappelijke misstanden (seksueel
geweld, uitbuiting,
achterstelling, etc.) blijven zo buiten schot. Psychiaters hebben nooit voorop
gelopen bij
het bestrijden van maatschappelijk onrecht en de vraag is of ze het belang ervan
onderkennen.
Velen zien alleen maar medisch-biologische ‘ziekten’.
Bij sommige diagnosen krijgt men moeilijk hulp
Sommige diagnosen staan bij psychiaters in een kwade reuk. Wie ‘psychotisch’
of ‘manisch
depressief’ is, wordt bijvoorbeeld zelden toegelaten tot psychotherapie.
De diagnose ‘borderline’
doet veel behandelaars huiveren: opname wordt ontraden en ‘borderliners’
kun je
beter niet in een groep hebben. Dat kan lastig zijn als u bijvoorbeeld beschermd
wilt wonen.
Aan de diagnose ‘narcistisch’ willen de meeste behandelaars liever
helemaal niet beginnen.
Ook het stempel ‘automutilatie’ wordt negatief beleefd en leidt tot
gesloten deuren.
Nadelen voor minder- en meerderheden
Onbegrip en vooroordelen ten aanzien van minderheidsgroeperingen
herhalen zich in de diagnostische praktijk. Met een afwijkende seksuele voorkeur
kunt u beter niet naar een psychiater gaan, want u wordt al snel voor gek verklaard.
Weliswaar is bij stemming in 1973 homoseksualiteit uit de DSM geschrapt,
maar travestie en transseksualiteit niet, tot verdriet van de betrokkenen:
"difference is not disease, nonconformity is not pathology; uniqueness
is not illness!".8)
Verschillen tussen seksen, sociale klassen en culturen bemoeilijken de diagnose:
hoe
verder uw situatie verwijderd is van die van de psychiater, hoe groter de kans
dat u
abnormaal bevonden wordt en/of niet wordt begrepen in uw echte problemen.
Psychiatrische diagnostiek bevestigt de heersende normen en normen zijn nooit
objectief. Diagnostiek is daarom niet neutraal, maar eerder ‘politiek’
te noemen.9)
Stigma en discriminatie
Het door een psychiater gediagnosticeerd en behandeld zijn
veroorzaakt een stigma dat lang kan doorwerken. Wie werk zoekt of een verzekering
of hypotheek wil afsluiten, heeft vaak nadeel van zijn psychiatrische voorgeschiedenis.
Voor de hand ligt om die niet te vertellen. Maar bij verzekeringen tegen ziektekosten
of
arbeidsongeschiktheid kan dat zeer nadelig zijn, als de (on)- waarheid uitkomt:
de vergoeding
kan geweigerd worden.
Gek worden van psychiatrie
Een gevaar van de psychiatrische diagnose is dat u er zelf in gaat geloven.
Dat u niet meer op eigen gevoel en gezond verstand durft te vertrouwen
en meegaat in psychiatrische dogmatiek. Dat u valse en deprimerende voorlichting
van psychoeducatie
gelooft.6) Dat u therapieën accepteert en versuffende medicijnen slikt
die alleen de symptomen bestrijden. De
psychiatrie heeft veel ziekmakende (‘iatrogene’) effecten en er zijn
zelfs psychiaters die denken dat de psychiatrie
evenveel kwaad aanricht als goeds voortbrengt. Door kritiekloos te slikken wat
u door psychiaters wordt aangeboden,
maakt u meer kans om aan de verkeerde kant uit te komen.
Onderhandelen
Kies een gunstige diagnose Soms valt te onderhandelen over de diagnose. U kunt
de
psychiater vragen om een belastend stempel te vervangen door een gunstiger etiket.
‘Depressie’ valt bijvoorbeeld te verkiezen boven ‘manisch depressief’.
Vermijdt het nadelige
stempel van ‘narcistische persoonlijkheid’. Een stemmingsstoornis
is veel beter dan
een persoonlijkheidsstoornis. Een ongunstige diagnose valt te vermijden door
frequentie
en duur van de klachten te bagatelliseren. Als het lang duurt riskeert u een
persoonlijkheidsstoornis,
als het kort duurt kan het ook een stemmingsstoornis zijn. Hoe vaker een psychose
voorkomt, hoe
groter het gevaar van schizofrenie. Automutileer liever niet op zichtbare lichaamsdelen
en
bespreek dit pas in de loop van de therapie.
Houdt bij een second opinion de first opinion geheim
Psychiaters vallen elkaar niet graag af, maar ze zijn ook bijzonder
beïnvloedbaar. Dit bleek tijdens het experiment van Temerlin
waarbij aan een
groep van 25 psychiaters een volstrekt normale man werd
gepresenteerd. In de voorbespreking werd terloops de
opmerking gemaakt: "een heel interessante man omdat hij
neurotisch lijkt maar in feite heel psychotisch is". Van de 25
zielkundigen kwamen 15 tot de diagnose ‘psychose’ en 10
tot de diagnose ‘neurotisch’. Niemand vond hem normaal.10)
Wie een second opinion vraagt kan de first opinion beter
geheim houden. Het beste is om zelfs niet te reppen van
second opinion.
Alternatieven voor psychiatrische diagnose
Er bestaan alternatieve classificatiesystemen.
Astrologie is zo’n indelingssysteeem, waarbij geboortedatum en sterrenstand
de basis vormen voor uitspraken over iemands karakter, leven en toekomst.
De betrouwbaarheid is zeer goed, maar ook hier is de validiteit en met name
het
voorspellend vermogen vrijwel nul. Een intelligente astroloog weet met intuïtie
en mensenkennis
vaak nog een heel bevredigende uitleg te geven aan uw problemen.11) Veel
astrologische bewoordingen zijn bovendien bemoedigender dan het psychiatrische
jargon.
Diagnose vermijden
In sommige therapievormen is men tegen diagnosen.
Existentiële en Rogeriaanse psychotherapeuten hebben geen behoefte aan
diagnostiek,
omdat het de aandacht alleen maar afleidt van de hulp bij het individuele lijden
van een unieke persoon in een specifieke situatie.12) Tegenwoordig
kunt u met een Persoongebonden Budget een begeleider inhuren op uw
eigen voorwaarden. Een zo’n voorwaarde kan zijn dat diagnose
achterwege blijft. Een diagnose is vaak te vermijden bij vrijgevestigde psychologen
en het algemeen maatschappelijk werk. Ook bij alternatieve genezers en Wintimannen
hoeft men geen diagnose te vrezen (maar soms wel ondeskundigheid).
Zelfhulpgroepen zijn aan te bevelen voor mensen die onafhankelijk
willen blijven. In alle gevallen is dialoog geïndiceerd en een gezonde
portie kritiek. Wat helpt wel en wat helpt niet, dàt is de vraag.
. Mark Janssen
Noten
1) Kouratovsky, V., Diagnostiek in de geestelijke
gezondheidszorg. Een studie naar
het gebruik van DSM-III bij een Riagg.
Rijksuniversiteit Leiden, 1987.
2) Kappa’s tussen 0.01 en 0.22 volgens:
Miller, P., Coming soon: the computerassisted
diagnostic interview. Psychiatric
Times. 14(1997), 8.
3) Rosenhan, D.L., On being sane in insane
places, Science, 179(1973), 250-258.
4) Hamstra, B., How therapists diagnose.
Seeing through the psychiatric eye. St.
Martin’s Press, New York, 1994.
5) Kirk, S.A. en H. Kutchins, The selling of
DSM. The rhetoric of science in psychiatry.
A. de Gruyter, New York, 1992.
6) P. Vlaminck, De ‘schizofrenie’ ontmanteld.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid,
57(2002), 4, 342-363.
7) Zie de opmerkingen van Marius
Romme in Deviant 32.
8) Zie www.transgender.org
9) Silverman, I., Pure types are rare: myths
and meanings of madness. Praeger, New
York, 1994.
10) Temerlin, M. K., Suggestion effects in
psychiatric diagnosis, Journal of Nervous
and Mental Disease, 147(1968), 349-353.
11) Kouwer, B.J., Het spel van de persoonlijkheid,
Bijleveld, Utrecht, 1963.
12) Schaeff, A.W., Beyond therapy, beyond
science. Harper, San Francisco, 1992.
