Psychische arbeidsongeschiktheid en WAO
Arbeidsongeschiktheid door psychische redenen vormt de meest
omvangrijke groep van de WAO-uitkeringen. In dit artikel beschrijft
Simon Knepper om welke groep het gaat. Hij gaat in op de
achtergronden en op de plannen voor de toekomst voor deze groep
en beschrijft zijn eigen verwachtingen.
Wat is psychische arbeidsongeschiktheid?
Bij het bestuderen van de statistieken doet zich onmiddellijk
de vraag voor wat precies ‘psychische arbeidsongeschiktheid’
is. Zo rapporteert 60% van de mensen die wegens psychische
redenen ongeschikt zijn verklaard ook ernstige lichamelijke
klachten. Circa 20% van de mensen die door lichamelijke
redenen arbeidsongeschikt zijn, heeft ook psychische klachten,
meestal een stemmings- of angststoornis. Nog ingewikkelder
wordt het bij de vergelijking van de opvatting van de
mensen zelf met die van de diagnose stellende artsen. In
1999 bleek 14% van diegenen die volgens de verzekeringsarts
psychisch arbeidsongeschiktheid waren, van mening te
zijn geen psychische klachten te hebben. Omgekeerd gaf
13% aan dat de lichamelijke arbeidsongeschiktheid naar
eigen inzicht ook psychische oorzaken had. Bekend is dat bij
mensen met chronische vermoeidheid, whiplash, fibromyalgie
en dergelijke meestal geen enkele lichamelijke afwijking
is te vinden waarna nogal eens een psychische stoornis als
reden voor arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld. Terwijl
deze mensen er zelf vaak volledig van zijn overtuigd dat zij
aan een lichamelijke kwaal lijden en de mogelijkheid van een
psychische oorzaak verontwaardigd afwijzen.Het begrip ‘psychische arbeidsongeschiktheid’ is dus niet
goed af te grenzen. De Commissie Donner I (Psychische
Arbeidsongeschiktheid) meent dat ongeveer de helft van de
WAO-ers met psychische problemen kampt.
Algemene kenmerken
Slechts een kleine groep van alle psychisch arbeidsongeschikten
heeft ernstige stoornissen zoals psychosen, vitale depressies,
dementie of andere verschijnselen van organische psychiatrie.
In ongeveer 90% van alle gevallen is sprake van
‘stressgerelateerde stoornissen’, zoals overspanning, burnout, chronische aanpassingsreacties op arbeidsconflicten of
relatieproblematiek;
daarnaast nemen de ‘stemmingsstoornissen’
zoals bij lichte depressie, manie, angst of agressie een
belangrijk
aandeel en vervolgens ‘somatoforme stoornissen’ gekenmerkt
door allerlei lichamelijke klachten, meestal moeheid of
moeheid, duizeligheid en klachten over verminderde concentratie
of geheugen zonder enig aanwijsbare lichamelijke oorzaak.
Psychische arbeidsongeschiktheid komt relatief veel
voor bij vrouwen en bij jongeren.
Psychische arbeidsongeschiktheid is aanzienlijk hardnekkiger
dan lichamelijke. De klachten zijn vaak ook al langer
aanwezig voor dat het tot verzuim komt. Treedt er eenmaal
verzuim op dan is er een aanzienlijk grotere kans om later in
WAO te eindigen. En eenmaal bij de verzekeringsarts voor
de claimbeoordeling in de WAO geldt dat ook de kans om
volledig arbeidsongeschikt verklaard te worden groter is. De
uitstroom uit de WAO is vergelijkbaar met die van andere
groepen arbeidsongeschikten, maar vaker blijft werkhervatting
daarbij uit.
Circa 90% van de werknemers raadpleegt de huisarts in de
eerste maanden van het verzuim of vlak daarvoor. Huisartsen
verwijzen verzuimende werknemers gemakkelijker naar de
somatisch specialist of naar de fysiotherapeut dan naar de
GGz. Maar van de WAO-toetreders met psychische klachten
in 2001 was toch bijna 90% behandeld door een psycholoog,
psychotherapeut of een psychiater. Maar ook meer dan
50% (!) door een fysiotherapeut en ruim 45% (!) door een
somatisch specialist. Er lijkt bepaald geen sprake van onderbehandeling.
In een klein aantal gevallen speelden wachttijden
voor een behandeling door de GGz, maar er waren nauwelijks
aanwijzingen dat dergelijke wachttijden een belemmering
vormen voor werkhervatting. Opvallend is overigens
dat psychisch arbeidsongeschikten optimistischer zijn over
hun herstel dan anderen. Er is overigens geen enkel concreet
bewijs dat hulpverlening tot snellere werkhervatting leidt.
Reïntegratie
Uit recent onderzoek is gebleken dat de werkgever over het
algemeen wat minder geneigd is ander werk aan te bieden
aan verzuimende werknemers met psychische klachten.
Vaker dan tien jaar geleden zijn arbeidsongeschikten aan het
werk op het moment dat zij WAO aanvragen. Het percentage
steeg van 26% in 1991 naar 42% in 2001. De reïntegratie
vindt dus sneller plaats, hoewel in de vakliteratuur een discussie
woedt of er nu daadwerkelijk sprake is van snellere
reïntegratie, dan wel van medische legitimering van een
behoefte aan korter of ander werk, die vroeger of in andere
regelingen (VUT, prepensioen!) vanzelfsprekend als eigen
keuze opgevat werden. Ook psychisch arbeidsongeschikten
zijn vaker aan het werk, maar minder vaak dan anderen.
Regelmatig hervatten verzuimende werknemers met psychische
klachten het werk, terwijl hun klachten onveranderd
zijn of zij zelfs nog op een wachtlijst voor behandeling staan.
De hervatting lijkt dus weinig met de ernst van de klachten
of de stoornis te maken te hebben, maar meer met andere
overwegingen zoals taakopvatting, sfeer op het werk, gevoel
gemist te worden en dergelijke.
Ontwikkelingen
De eerste 30 jaar van de WAO - van 1967 tot ongeveer
1997- is het aandeel van de psychische arbeidsongeschiktheid
jaar na jaar gestegen van 11% naar ongeveer 35%. Dat
houdt verband met een drastische verandering van het
beroep op de WAO. In de zeventiger jaren maakten vooral
oudere fulltime werkende mannen uit de bouw en de industrie
gebruik van de WAO wegens duidelijke lichamelijke
aandoeningen van het bewegingsstelsel, hart en longen. In de
negentiger jaren was het zwaartepunt geleidelijk verschoven
naar jongere vaak parttime werkende vrouwen uit de
dienstverlening
met psychische klachten. En overigens ook met
allerlei moderne lichamelijke kwalen die ik hierboven al
noemde en die bij vrouwen veel vaker voorkomen als reden
voor arbeidsongeschiktheid dan bij mannen.
Sinds 1998 is de claimbeoordeling van de eerste WAO-aanvraag
duidelijk strenger geworden. In dat jaar werd nog ruim
50% volledig arbeidongeschikt geacht, inmiddels is dat
gedaald tot minder dan 40%. Deze daling komt uitsluitend
voor rekening van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling.
Werd in 1998 nog 35% op medische gronden volledig
ongeschikt verklaard, dat is inmiddels afgenomen tot 16%.
Uit analyse van de gegevens blijkt dat het vooral om psychisch
arbeidsongeschikten gaat, die veel vaker dan voorheen
aan de arbeidskundige worden voorgesteld omdat zij nog in
staat geacht worden iets te doen. Van oudsher werden verzuimende
werknemers met psychische klachten veel vaker
dan andere arbeidsongeschikten door de verzekeringsarts óf
geschikt verklaard voor eigen werk, óf volledig arbeidsongeschikt,
de zogenaamde ‘zwart/wit beoordeling’. Inmiddels
lijkt daar door toezicht en onderlinge discussie over criteria -
met name de toepassing van het Schattingsbesluit - bij de
beroepsgroep zelf verandering in gekomen.
Het aantal arbeidsongeschikten in Nederland is hoog in vergelijking
met omringende landen. Nederland heeft 78 volledig
arbeidsongeschikten per 1000 verzekerden; België 54,
Duitsland 58, en Zweden 57. Wanneer de gedeeltelijk
arbeidsongeschikten meegeteld worden zijn de verschillen
nog groter. De verschillen zijn voor een belangrijk deel toe te
schrijven aan de instroom van jonge arbeidsongeschikten
met psychische klachten. Andere landen tellen overigens
weer meer mensen in de bijstand (Engeland), de werkloosheidsregelingen
(België, Duitsland en Frankrijk) en regelingen
voor vervroegde uittreding (Duitsland en Frankrijk) wat
de verschillen deels compenseert. Veel werklozen in het
buitenland hebben gezondheidsproblemen die overeenkomen
met die van mensen in de Nederlandse WAO.
Etikettering speelt dus beslist een rol. Wat in het ene land
werkloosheid heet, wordt in het andere arbeidsongeschiktheid
genoemd en in weer andere vervroegd pensioen. In
Nederland hebben langdurig werklozen vaak gezondheidsproblemen
die weinig verschillen van die van langdurig
arbeidsongeschikten. En we kennen een zogenaamd ‘communicerende
vateneffect’ - druk op de ene regeling leidt tot
verschuiving naar de andere.
Dat neemt niet weg dat er verschillen zijn in arbeidsparticipatie
tussen Nederland en de ons omringende landen die
in belangrijke mate bepaald zijn door de uitstoot naar de
WAO van vooral jongere vrouwen - en in mindere mate ook
mannen - met psychische klachten.
Sinds een jaar daalt het aantal WAO-aanvragen na de
invoering van de ‘Wet Verbetering Poortwachter’ (WVP)
aanzienlijk, in de orde van grootte van 25-30%. Het is nog
niet duidelijk of dit een blijvend effect is en of die daling
specifiek betrekking heeft op psychische arbeidsongeschiktheid.
Tegen deze achtergrond is het geen wonder dat het oog
van de politiek opnieuw op de psychische arbeidsongeschiktheid
is gevallen. De WAO telt 300.000 psychisch
arbeidsongeschikten
waarvan 83% volledig ongeschikt is verklaard. De
instroom betreft vooral jonge mensen - dus
met een aanzienlijk
financieel risico in termen van uitkeringsjaren. De wijd
verspreide gedachte dat psychische klachten meer
dan lichamelijke
iets met aanstellerij hebben te maken doet de rest.
SER en TBA 1991-1993
Al in de zeventiger jaren circuleerden bij de toenmalige
GMD plannen om psychische arbeidsongeschiktheid uit te
sluiten. In 1991 - bij de vorige wijziging van de WAO -
adviseerde de SER de regering psychische arbeidsongeschiktheid
te weren en in plaats daarvan een lijst ziekten op te stellen
die nog wél aanspraak op WAO zouden geven. Zover is
het niet gekomen. De WAO werd wel strenger (wet TBA,
augustus 1993) maar voor iedereen.
Dat heeft trouwens ook gewerkt, het aantal arbeidsongeschikten
daalde tot eind 1996. Daarna steeg het weer, naar ik
vermoed vooral doordat de politiek onder druk van enkele
succesvolle patiëntenlobby’s allerlei versoepelingen aanbracht.
Die hebben niet alleen aan de uitvoering, maar vooral
aan werkgevers en werknemers een verkeerd signaal gegeven.
Commissie Donner-I
Onder druk van het naderende aantal van een miljoen
arbeidsongeschikten werd in februari 2000 de Commissie
Psychische Arbeidsongeschiktheid (Donner-I) ingesteld.
Daarin waren de betrokken beroepsgroepen en instellingen
vertegenwoordigd, alsmede de Stichting Pandora namens de
patiënten. De Commissie concludeerde dat werkhervatting
voor de meeste psychische klachten de beste remedie is. De sleutel voor de oplossing ligt vooral in het verzuimjaar vóór
de WAO. Als de betrokken geledingen daar beter met elkaar
samenwerken zal dit tot meer werkhervatting leiden. De
Commissie stelde een protocol op waarin onder meer de
richtlijnen psychische stoornissen en arbeidsconflicten van
de vereniging van bedrijfsartsen werd opgenomen. Er werden
afspraken gemaakt voor een stapsgewijze geprotocolleerde
behandeling van verzuim wegens psychische klachten. Dit
protocol was in feite de grondslag voor de Wet Verbetering
Poortwachter (WVP). Nadien is het aantal verzuimende
werknemers dat de WAO haalt inderdaad fors gedaald, maar
dit kan ook een tijdelijk effect blijken of een gevolg van de
economische malaise.
Commissie Donner-II
De Adviescommissie Arbeidsgeschiktheid (Donner-II)
bestond uit een klein gezelschap van vertegenwoordigers van
de belangrijkste politieke stromingen, het Ministerie van
Sociale Zaken en twee wetenschappers. Anders dan de
Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid kreeg Donner
ditmaal wel de ruimte voorstellen voor verandering van het
stelsel zélf te doen. De Commissie concludeerde dat ziekte
nog steeds veel te veel geïdentificeerd wordt met onvermogen
om te werken alsof er sinds het einde van de 19e eeuw
met de industriële revolutie en de klassenstrijd niets is veranderd.
Daardoor werkt het huidige stelsel in feite als een fuik
waar mensen bijna niet meer uitkomen als ze er eenmaal
inzitten. De commissie adviseerde in mei 2001 een drastische
vereenvoudiging van de WAO tot een ‘alles of niets’
systeem. Daarbij moet de aanvrager ‘feitelijk aantonen dat hij
gemeten naar algemeen geldende medische maatstaven
lijdt aan
ernstige ziekten of gebreken die zich manifesteren in duurzame
en aanzienlijke beperkingen om
maatschappelijk te functioneren’.
Donner-II laat het principe van ‘verlies van verdiencapaciteit’
vallen en heft de WAO in feite grotendeels op.
SER-advies 2002
De SER adviseerde de regering in maart 2002 alleen nog diegenen
van wie gezegd zou kunnen worden dat zij zeker vijf
jaar niet zouden kunnen werken een uitkering te verstrekken.
Het zou gaan om niet meer dan 25.000 mensen tegen nu
ongeveer 90.000. Zij zouden aanspraak kunnen maken op
een volledige uitkering, die dan tot 75% (nu 70%) verhoogd
zou moeten worden. Het een en ander zou aan de hand van
lijsten met ziekten en standaardprognoses vastgesteld worden.
Psychische ziekten werden daarvan - anders dan in het
SER-advies uit 1991 - niet uitgesloten. Wel zouden diegenen
met psychische stoornissen als ‘burnout’, overspanning en
andere lichte of onduidelijke lichamelijke en psychische diagnosen
uitgesloten worden van dergelijke aanspraken met een ‘negatieve lijst’. Gedeeltelijk arbeidsongeschikten zouden
alleen nog een uitkering kunnen krijgen voor zover zij aan
het werk bleven, vandaar dat dan geen sprake is van een
arbeidsongeschiktheidsuitkering maar van een ‘loonaanvullingsregeling’.
Bovendien zouden zij meer dan 35% ongeschikt
moeten zijn. Het recht op deze loonaanvullingsregeling
zou bepaald worden door particuliere verzekeraars in
contracten met werkgevers en werknemers. De criteria voor
dergelijke beoordelingen blijven tot op heden nogal vaag.
Kabinet Balkenende-II
De plannen van het kabinet Balkenende-II zijn sinds de brief
van minister de Geus d.d. 16.9.’03 aan de Tweede Kamer
wat duidelijker geworden. Het beroep op de WAO daalt
duidelijk maar het kabinet vindt dat er toch ingegrepen
moet worden vanwege de vergrijzing. Hoe ouder werknemers
zijn, hoe vaker zij immers een beroep doen op de
WAO. Het kabinet zegt aan te willen sluiten bij het advies
van de SER, maar vooralsnog niet bij de voorstellen de uitkering
tot 75% te verhogen. Dat zou pas kunnen gebeuren
wanneer de instroom echt tot 25.000 per jaar daalt. Per 1
juli 2004 wordt het arbeidskundige criterium aangescherpt
waardoor iemand die maar één functie zou kunnen verrichten,
daarop al ‘geschat’ kan worden. Nu wordt nog 20% van
alle aanvragers op arbeidskundige gronden volledig
arbeidsongeschikt
geacht, omdat er volgens de huidige bepalingen
niet voldoende functies aan te wijzen zijn.
Daaronder zullen
naar ik vermoed veel arbeidsongeschikten met voornamelijk
psychische klachten zijn.
Verder wordt het jaar loondoorbetaling
verlengd tot twee jaar, zodat er in 2005 geen enkele
nieuwe WAO-aanvraag zal zijn. Wie vanaf 1 januari 2004
langdurig verzuimt, heeft pas na twee jaar aanspraak op
WAO, derhalve op zijn vroegst per 1 januari 2006. Het
kabinet denkt sociale partners te kunnen dwingen in het
tweede verzuimjaar niet meer dan 70% van het loon door te
betalen. Wie in het tweede jaar toch 100% krijgt, komt
daarna niet in aanmerking voor WAO. Verder moet de uitvoeringsorganisatie
kritischer toetsen of werkgever en werknemer
hun verplichtingen wel zijn nagekomen. Is dat niet
het geval, dan wordt een WAO-aanvraag alleen op grond
daarvan afgewezen. Het is niet duidelijk of de loonaanvullingregeling
voor gedeeltelijk arbeidsongeschikten die meer
dan 35% ongeschikt zijn door particuliere verzekeraars of
door de sociale verzekering uitgevoerd gaat worden.
Volstrekt onduidelijk is welke criteria gehanteerd zullen worden.
Dat geldt ook voor de nieuwe WAO die Inkomensvoorziening
Volledig Arbeidsongeschikten (IVA) gaat heten
en pas op 1 januari 2006 ingevoerd zal worden. Diegenen
die nu in de WAO zitten worden tussen 2006 en 2016 geleidelijk
volgens het nieuwe criterium beoordeeld bij de gewone
wettelijke herbeoordelingen na één en na vijf jaar. Zij
krijgen vijf jaar de tijd zich daarop in te stellen, hoe is nog
niet duidelijk. Er komt dus geen massale eenmalige herkeuring
zoals tussen 1994 en 2000 na de wet TBA. De consequentie
is naar mijn inschatting wel dat veel huidige volledig
arbeidsongeschikten in die jaren hun uitkering zullen kwijt
raken. De Wajong voor momenteel 130.000 ‘jonggehandicapten’,
waaronder velen met ernstige psychische stoornissen,
blijft gehandhaafd.
Bespreking
Het ziet er dus niet naar uit dat psychische arbeidsongeschiktheid
voortaan selectief uit de WAO geweerd zal worden;
voor zover dat al mogelijk zou zijn, gezien de verwevenheid
van ‘psychische’ met ‘fysieke’ ongeschiktheid.
Wél ziet het ernaar uit dat mensen met psychische klachten
in de toekomst moeten aantonen dat zij gek genoeg zijn
om in de WAO te kunnen. Klagen en klachten volstaan dan
niet langer. Ik vind dat niet zo erg. In de spreekkamer kom
ik veel voor mij zeer begrijpelijke klachten en problemen
tegen waarvan ik niettemin denk dat zij bij het gewone leven
horen. Zoals een stapje terug doen als je ouder wordt, niet
alles tegelijk kunnen, een vervelend arbeidsconflict meemaken,
ontdekken dat je geen perfecte engel bent, je een tijdje
minder geweldig voelen, ‘je grenzen trekken’. Het recht claimen
op een vlekkeloos leven, dat alleen in sprookjes bestaat.
We leven in een tijd van ijdelheid en egocentriciteit. Het valt
mij op hoezeer mensen met hun lichamelijke of psychische
klachten bezig kunnen zijn. Het levert - althans aanvankelijk
- aandacht en identiteit op. Niemand stelt de grenzen, houdt
ze een spiegel voor. Ik heb het dan nog niet eens over uitkeringen.
Ik denk dat dit soort situaties door toedoen van de
mensen zelf en van de GGz te vaak als een uiting van een
psychische stoornis gekwalificeerd worden. ‘Dysthymie’,
‘aanpassingsstoornis’, ‘somatoforme stoornis’, ‘burnout’
(alleen al de dramatische kwalificatie!), depressies die bij
goed kijken en doorvragen regelmatig helemaal geen depressies
blijken te zijn: waarom zou je er niet mee kunnen werken?
Of ervoor uitkomen dat je er zélf voor kiest dat niet
meer te doen? Trouwens, veel mensen met een échte depressie
werken wel en houden het hoofd boven water, mede
doordat zij werken.
Het medisch model strooit met etiketten en is geneigd de
autonomie van het individu te onderschatten. De ‘markt van
welzijn en geluk’ doet zijn werk en groeit alsmaar verder.
Dat staat mij tegen. Daarom vind ik het géén gek idee de
aanspraken op WAO te beperken tot ‘echte zieken’. Al besef
ik best dat dit onvermijdelijk weer nieuwe grensdiscussies
oproept: het zij zo. Maar al te lang lijdt het ziekte- en ongeschiktheidbegrip
aan gejuridiseerde en gemedicaliseerde
inflatie.
Daarmee doen we onrecht aan diegenen die onder een
ongelukkig gesternte zijn geboren waardoor zij vanwege een
ernstige psychische stoornis geen controle over hun leven
hebben. Of diegenen die zich alleen met heel veel moeite en
dankzij medicatie en voortdurende deskundige hulp staande
kunnen houden. Zij verdwalen in een poel van mensen die -
daartoe vaak uitgenodigd of zelfs gedwongen door een nogal
paternalistisch systeem - hun ‘grenzen trekken’, maar de
consequenties
in feite bij de gemeenschap leggen. Dat kan zo
niet doorgaan.
Ik zou er geen moeite mee hebben wanneer we het
arbeidsongeschiktheidsbegrip voor een kleinere groep mensen
met ernstige psychische beperkingen zouden reserveren.
Al denk ik eigenlijk dat daar helemaal niet zulke ingrijpende
veranderingen in het stelsel zelf voor nodig zijn. Hogere
drempels bij de ingang en goed toezicht en controle op de
uitvoering en het resultaat van de wet, heeft denk ik meer
effect dan het alsmaar blijven sleutelen aan de wettelijke
voorwaarden.
-Simon Knepper
Simon Knepper (1949) is verzekeringsarts en medisch adviseur kwaliteit claimbeoordeling bij de Uitvoeringsinstelling Werknemers Verzekeringen (UWV).
