Inclusie in tijden van economisering

13 februari 2020 • Fritz Bremer • INCLUSIE

Fritz Bremer, een veteraan van de vermaatschappelijking en ambulantisering van de psychiatrie in Duitsland, vraagt zich in het laatste nummer van Sozialpsychiatrische Informationen samen met collega Wolfgang Bayer, af wat deze beweging heeft opgeleverd. Is het terecht dat de inrichting nog steeds als vijand nummer één wordt gezien? Bereiken projecten gericht op rehabilitatie en inclusie ook de mensen met de zwaarste problemen? We hadden onvoldoende oog voor de maatschappelijke context  van ons werk, menen de auteurs. Michi Almer vertaalde en bewerkte dit artikel voor Deviant.

Het spook van de economisering
Het spook van de economisering heeft ons in zijn greep. Het waait door onderwijs en opvoeding, door de cultuur, de zorg en het sociaal-maatschappelijk werk. Het belooft dat we  vrijheid, autonomie en welvaart zullen verwerven als we de markt maar zijn werk laten doen. De filosoof Jürgen Habermas waarschuwde dat de beroepen die het sterkst geworteld zijn in de leefwereld de minste kracht hebben om zich tegen de economische dwang te verzetten. Sociaal werk en sociale psychiatrie zijn daar voorbeelden van.

Het begon met kwaliteitsmeting en registratie. Efficiëntie en resultaatgericht werken stonden hoog in het vaandel. De hulp aan achtergestelde mensen werd opgesplitst in losse zorgtaken die van prijskaartjes werden voorzien. Zo werd het gemakkelijker om psychiatrisch handelen te sturen, te reduceren en erop te bezuinigen. Als pleitbezorgers van sociale psychiatrie hadden we kritisch moeten staan tegenover deze methoden van economisering maar over het algemeen werd de bedrijfsmatige benadering juist bereidwillig omarmd. Kritische stemmen waren zeldzaam en werden nogal eens als wereldvreemd weggezet. 

Ideologische verschuiving rond anders-zijn
De hervormers en vernieuwers van de psychiatrie uit de jaren zestig en zeventig waren zich bewust van de economische en politieke verhoudingen waarbinnen zij werkten. Zo schreven de grondleggers van de Italiaanse democratische psychiatrie,  Franca en Franco Basaglia, dat zij zich verzetten tegen de ideologie van het anders-zijn, die tegenstellingen verscherpte om economische groei te bevorderen. Vandaag hebben we - na een periode van emancipatoire hervormingen – eerder te maken met een ideologie die het anders-zijn ontkent. Een ideologie die iedereen, ook mensen met zware beperkingen ziet als autonome, zelfbewuste klanten van een systeem van zorg en ondersteuning; bijzondere ruimten voor mensen met beperkingen zijn overbodig. Het doel is kosten te besparen opdat we het beter doen in de internationale concurrentie. Zo dreigen uiteindelijk enkel de mensen die nog economisch rendabel kunnen zijn hulp te krijgen.

Selectie toen en nu
Tot in de jaren zeventig was ambulante behandeling door een zenuwarts of psychotherapeut alleen weggelegd voor mensen uit de hogere klassen. De rest van de mensen met psychiatrische aandoeningen kwam terecht in inrichtingen. En voor wie arm was, en eventueel ook nog gedragsproblemen vertoonde, was het niet gemakkelijk daar weer uit te komen. De erbarmelijke omstandigheden waaronder deze mensen leefden en het feit dat het vooral mensen uit de arbeidersklasse waren zorgde voor veel verontwaardiging. ‘Weg met de inrichting!’ was het motto van de Italiaanse democratische psychiatrie en deze leus werd in vele landen overgenomen door de gekkenbeweging en haar bondgenoten. De (Duitse) sociale psychiatrie pleitte voor ambulante ondersteuning en behandeling in de wijken. 

En tot de dag van vandaag geldt de roep om minder bedden en meer ambulante begeleiding als bewijs dat men het hart op de juiste plaats heeft.

Vergeten is de maatschappelijke context waarin het beleid zich richtte op meer ambulante  psychiatrie. Het was aanvankelijk een reactie op maatschappelijke groeperingen die bezig waren zich te emanciperen en paternalistische structuren bekritiseerden.  Gaandeweg gingen er andere belangen een rol spelen: het spook van de economisering kreeg de ambulante projecten in de greep. Hun energie wordt opgeslokt door onderhandelingen over financiering, en het formuleren van doelstellingen en methodieken gericht op een overzichtelijk aanbod voor specifieke doelgroepen. Die dienen groot genoeg te zijn en gemakkelijk te bereiken. Bovendien moet het gaan om mensen van wie te verwachten is dat begeleiding relatief snel perspectief biedt op meetbaar resultaat. 

Mensen met complexe problemen worden vaak afgewezen omdat ze niet voldoen aan de eisen die de projecten stellen. Ze worden niet toegelaten of snel weer weggestuurd omdat ze zich niet aan de huisregels en verplichtingen kunnen houden. Bovendien lijkt het erop dat mensen uit de lagere klasse geen aansluiting vinden bij de normen en waarden van de enthousiaste hulpverleners en begeleiders die uit de middenklasse komen. 

Zo vallen de mensen met de zwaarste problemen systematisch uit de boot. Zij belanden toch weer op chronische afdelingen, in verpleeghuizen, op straat of in de gevangenis.

Inclusie, een utopisch project
Tegenwoordig worden vooral in projecten, die werken aan inclusie, belangrijke ervaringen opgedaan. Maar de mensen die zich hier vol enthousiasme inzetten, merken vaak dat de resultaten niet beklijven. Na afloop keert de oude manier van werken terug omdat het systeem van protocollen en financiering onvoldoende ruimte biedt. Ook hier ontbreekt dus de analyse van de economische voorwaarden, van de doelstellingen van de instelling en het beleid van overheid en verzekeraars. 

Bovendien omvat het idee van inclusie veel meer dan wat een enkel project voor elkaar kan krijgen: Als we het serieus nemen dan zouden we de hele maatschappij moeten transformeren. Het tempo zou omlaag moeten. De communicatiemiddelen, het openbaar vervoer, de architectuur, de stedelijke ontwikkeling - op al die gebieden zou geïnvesteerd moeten worden. Bedrijven en andere organisaties zouden het werk anders moeten organiseren. Willen mensen met beperkingen kunnen participeren dan zou de politiek moeten eisen dat niet langer gestreefd wordt naar maximale efficiëntie en hoogste winst. 

Ook de wereld van de consumptie zou moeten veranderen. Wat een uitdaging om een supermarkt in te richten die voor mensen met alle mogelijke beperkingen toegankelijk is. Zo zouden alle aspecten van het dagelijks leven binnen onze maatschappij kritisch bekeken moeten worden. Wat als normaal wordt gezien zou van vraagtekens moeten worden voorzien en wij zouden bereid moeten zijn ons in alle opzichten in te laten met wat het betekent om anders te zijn. Voorwaar een groots emancipatieproject, van mensen met een beperking, maar ook van mensen zonder beperking die zich van hun vanzelfsprekende ideeën over wat normaal is moeten losmaken en emanciperen. 

Toxische ruimte?
Zodra we ons afvragen wat dit voor ‘de economie’ zou betekenen, doemt achter deze utopische schets de vraag naar de macht op. Werken aan inclusie kan de maatschappelijke en economische verhoudingen niet negeren. Zij drukken hun stempel op wat wij met ons werk kunnen bereiken. Wat kunnen mensen met psychiatrische problemen, met verstandelijke en lichamelijke beperkingen in deze maatschappij verwachten? 

Precaire arbeid, afbraak van sociale voorzieningen,  gebrek aan betaalbare woningen en een disciplinerende en controlerende overheid hebben een nieuwe onderklasse laten ontstaan. De middenklasse probeert stand te houden door zich van deze zwakkeren te distantiëren. Op grond van een jarenlang onderzoek naar de relatie tussen sociaaleconomische verhoudingen en vooroordelen  ten opzichte van maatschappelijke minderheden concludeert Heitmeyer, hoogleraar konflikt en geweldstudies in Bielefeld, dat in de bevolking een soort marktconform extremisme is ontstaan, dat zelfoptimalisering en verachting van anderen bevordert.  Het is aannemelijk dat er steeds meer sociale ruimtes zijn waar mensen met beperkingen en ‘verward gedrag’ weinig goeds te verwachten hebben. 

In het debat rond inclusie is er nauwelijks aandacht voor dit soort ‘toxische’ sociale ruimtes. In plaats daarvan overheerst de illusie dat met een beetje goede wil buren en collega’s er wel voor zullen zorgen dat het allemaal goed komt en dat alle mensen, dus ook alle mensen met een beperking zelfbewuste klanten van het systeem van zorg en ondersteuning zijn. Reële beperkingen van autonoom handelen van structurele of persoonlijke aard worden gebagatelliseerd of tot probleem van de persoon met beperking die daarvoor zelf een oplossing moet zien te vinden verklaard . Inclusie dreigt zo een wapen in de strijd voor verdere economisering te worden.

Voor dit soort samenhangen moet meer aandacht komen wil de inzet van al die enthousiaste mensen die aan sociale psychiatrie en inclusie werken werkelijk leiden tot een verbetering van het leven van de mensen met de zwaarste problemen. 

Fritz Bremer werkte onder meer bij Die Brücke Neumünster, een organisatie die woonprojecten, dagactiviteiten, begeleiding en therapie verzorgt voor mensen met psychische problemen.