Crisis in de psychiatrie: voer voor filosofen

24 september 2020 • Michi Almer • FILOSOFIE

Het tweede handboek psychiatrie en filosofie is er. Acht jaar na het eerste. Geen nieuwe editie, eerder een vervolg, een aanvulling. In de inleiding staat dat er in die acht jaar veel veranderd is. De psychiatrie verkeert in crisis: pillen blijken amper beter te werken dan placebo’s, wetenschappers twijfelen aan het nut van de DSM classificaties en patiënten willen inspraak in de behandeling. In cultureel en sociaal opzicht is de psychiatrie juist populairder geworden. Steeds meer mensen vertalen hun problemen in psychiatrische termen. Ook de maatschappij zelf krijgt kritiek in de vorm psychiatrische labels als borderline-samenleving, schizofreen beleid en dergelijke. Voer voor filosofen dus…

De DSM voorbij
Het handboek bestaat uit 18 hoofdtukken, gegroepeerd in vier delen: Classificatie en diagnostiek, Neurowetenschappen en geest, Fenomenologie van de psychopathologie en Psychiatrische ethiek. Het is geen gemakkelijke kost; filosofen hebben nu eenmaal de neiging ingewikkeld te schrijven. Dat vergeef ik hen graag als ze een nieuw licht werpen op zaken die nu eenmaal ingewikkeld zijn. Uiteraard kan ik niet alle bijdragen hier aan bod laten komen; ik beperk me tot de hoofdstukken die mijns inziens de fundamenten van de klinische psychiatrie raken.

In het eerste deel vinden we twee hoofdstukken die rechtstreeks gaan over diagnostiek: We lezen waarom seksuele ‘afwijkingen’ soms wel en soms niet als psychiatrische stoornis gezien worden, en dat psychopathie een controversiële diagnose blijft. Want als het een ziekte is, kun je een psychopaat dan nog wel straffen voor zijn misdaden?

Alan Ralston onderzocht hoe psychiaters denken over hun professie. Hij schrijft over de kloof die zij ervaren tussen het beeld van ‘echte dokter’ die enerzijds op basis van de DSM ‘echte ziektes’ diagnosticeert en behandelt. En anderzijds de praktijk waarin zij pluralistische verklaringen hanteren, rekening houden met de manier waarop klachten ingebed zijn in het leven en de relaties van de cliënt. Een leven waarin waarden van henzelf en hun cliënten een belangrijke rol spelen. Hij pleit voor een normatief praktijkmodel dat deze kloof kan dichten. Voorts voor betrokkenheid bij het welzijn van de patiënt als belangrijk onderdeel van de professionaliteit van een psychiater.

Een duur label
De kanttekeningen die Zeno van Duppen en Joris Vandenberghe maken bij het blinde geloof in evidence-based medicine zijn niet nieuw, maar hun betoog is overzichtelijk en overtuigend. Een paar punten: Om het effect van interventies – denk aan medicatie, psychotherapie, dagbesteding en dergelijke – zo zuiver mogelijk te meten, mogen patiënten met verschillende klachten of diagnosen niet meedoen aan het onderzoek. In de praktijk blijken echter nauwelijks mensen rond te lopen die maar één, eenduidige diagnose hebben en geen andere klachten. Net zo goed spelen in de praktijk altijd veel meer factoren dan die ene interventie die onderzocht is. Bovendien is onderzoek dat het label ‘evidence based’ kan opleveren een dure grap. Daardoor is het afhankelijk van financiering door organisaties die economische belang hebben bij de uitkomst van het onderzoek. Het blijkt vrijwel onmogelijk simpele en goedkopere interventies te onderzoeken.

De zekerheid van de natuurwetenschappen is in de psychiatrie een illusie, concluderen de auteurs. De kunst en de kunde is om daarmee om te gaan en niet te grijpen naar de schijnzekerheid van protocollen en dergelijke.

Lichaam en geest
Indrukwekkend en aangrijpend is het verhaal van Jan Verhaegh, samen met Wouter Kusters de enige auteur die schrijft over eigen ervaringen met psychische problemen.

In zijn geval gaat het om depressieve perioden en jeugdtrauma’s die hem hebben geleerd om ‘in zijn hoofd’ te leven en het contact met lijf en gevoel te verliezen. Deze ervaringen verbindt hij met een pleidooi voor dialectische filosofie die de tegenstellingen tussen lichaam en geest, individu en sociale context, tussen het perspectief van de patiënt, de naasten en de hulpverlener en tussen het kwetsbare individu en de samenleving kan analyseren en overwinnen. (Deviant publiceerde eerder dit interview met Jan Verhaegh)

Voorbij lichaam en geest
Verhaeghs Belgische bijna-naamgenoot Paul Verhaeghe, schrijft, in het tweede deel, eveneens over de tegenstelling lichaam en geest en die tussen binnen- en buitenwereld. Deze dualismen hebben een lange geschiedenis in de filosofie. Die begint bij Plato en bepaalt via het christendom en Descartes ons denken tot op de dag van vandaag. Vroeger was de geest de baas die het lichaam onder controle moest krijgen, vandaag is de geest een neveneffect van het lichaam (wij zijn immers ons brein) en denken we bij de vraag naar de ‘ware’ oorzaken van een ziekte, en zelfs van een psychiatrische aandoening, onmiddellijk aan een lichamelijke oorzaak.

Het is niet gemakkelijk om het denken in dualismen los te laten. Verhaeghe ziet een uitweg in een – holistische – netwerkbenadering: de verschillende onderdelen zijn voortdurend in interactie, zonder eenrichtingsverkeer. Psychische factoren kunnen net zo goed lichamelijke symptomen veroorzaken als andersom. Denk aan het placebo-effect of aan conversie: psychische conflicten die zich uiten in lichamelijke klachten. Een boek dat meer dan 40 studies hierover omvat, is uitgegeven bij Cambridge University Press – niet bepaald een esoterische uitgever – merkt Verhaeghe fijntjes op.

Voor de psychiatrie betekent dit meer aandacht voor sociale factoren en voor ons affectieve leven. Onderzoek laat zien dat bij mensen die niet geleerd hebben hun gevoelens te voelen en te uiten emoties onbewust blijven. Deze onbewuste emoties, affecten volgens Verhaeghe, zorgen voor veel spanningen.

Trauma’s maken ziek, geestelijk en lichamelijk; mensen die veel stress hebben zijn vatbaarder voor virussen (!), hun wonden genezen langzamer. Dit hoofdstuk is geschreven voor de uitbraak van de pandemie. Het samenspel tussen sociale, psychische, neurologische en hormonale factoren met ons afweersysteem lijkt me ondertussen urgenter dan ooit.

Neuro-mythen
In dit tweede deel ook de nodige kritische aandacht voor de (pretenties van) de neurowetenschappen. Zowel Gerrit Glas als Judy Luigjes en Sanneke de Haan wijzen erop dat de keurige, kleurige plaatjes die de resultaten van MRI – onderzoek illustreren, geen afbeeldingen zijn van wat in de hersenen ‘gezien’ wordt, maar statistische berekeningen en modellen van enorme hoeveelheden data. Glas stelt dat leken, maar ook veel psychiaters een vertekend beeld hebben van wat deze ‘beeldvormende technieken’ of ‘neuro-imaging’ eigenlijk voorstellen. Op deze manier zouden ‘neuro-mythen’ geconstrueerd worden. In een klinische setting kan zo’n mythe nog wel eens nuttig zijn, schrijft Glas, als onderdeel van het verhaal dat psychiater en cliënt samen construeren van het probleem en hoe dat aan te pakken. Wetenschapsvoorlichters en journalisten zouden op hun hoede moeten zijn en zich afvragen welk effect zulke neuro-mythen bij het grote publiek teweeg brengen.

Ik herinner me berichten over gevonden verschillen tussen homo’s en hetero’s, autisten, neurotypicals en meer van dat soort zaken. Het effect van dit soort berichten op het grote publiek ken ik niet, maar aangezien we er later nooit meer iets over horen, vermoed ik dat het om toevallige verschillen gaat. Als je heel veel statistische tests doet op heel veel data vind je altijd wel een of ander ‘significant’ resultaat. Zeker is dat dit soort berichten het vertrouwen van het publiek in de wetenschap schaadt.

De meest schadelijke neuro-mythe is wellicht het idee dat de neurobiologie op een of andere manier fundamenteler is dan psychische of sociale factoren. Als vernedering ons op den duur depressief maakt, verloopt dat wellicht via neurobiologische processen, schrijven Strijbos en De Bruin. Wat niet wegneemt dat de vernedering wegnemen effectiever en humaner zou zijn dan het beïnvloeden van de chemie in de hersenen.

‘Psychiatrische stoornissen zijn geen hersenstoornissen’, aldus de titel van het hoofdstuk van Luigjes en De Haan. Hoe graag de psychiatrie zichzelf ook als ‘harde’ biologische wetenschap wil zien, uiteindelijk zijn het subjectieve ervaringen die uitgangspunt en doel zijn van wat psychiaters doen. Wat we in de hersenen zien correleert met wat iemand voelt, denkt, doet en wat iemand heeft meegemaakt. Dat wil niet zeggen dat de hersenen de oorzaak zijn. Nee, alles wat we doen en meemaken heeft effect op onze hersenen.

In de andere hoofdstukken staan veel aanknopingspunten om door te denken over een klinische praktijk voorbij het bio- en neuro-reductionisme. Uiteraard kan de fenomenologie, die de ervaring centraal stelt, daarbij een belangrijke rol spelen. Niet voor niets is daar een heel deel van het boek aan gewijd. Ook Wittgenstein en Deleuze blijken interessante inzichten te bieden. Geen gemakkelijke kost dus, maar zeer de moeite waard!

Damiaan Denys en Gerben Meynen (redactie) Het tweede handboek psychiatrie en filosofie. Boom- de Tijdstroom, 2020. 281 blz. € 49,95